"...mejor, pues, que renuncie quien no pueda unir a su horizonte la subjetividad de su época." J. Lacan.
Carmen Blasco y Pilar Dasi
Publicado en Viure en salut, nº 56, agosto de 2002, pags. 7 y 8. Generalitat Valenciana.
La forma de abordar el tratamiento y el coste social de la esquizofrenia han ido paralelos al desarrollo de la farmacología y de los enfoques teóricos que han dictado la estructura y los medios de los que se han dotado los servicios técnicos en los diversos niveles asistenciales. Los esquizofrénicos necesitan una estructura sanitaria adecuada para una atención personalizada, en la que el profesional de la salud mental deje de ocupar posiciones estandarizadas frente a los problemas clínicos y sociales que plantean. Desde la perspectiva de la corriente psicoanalítica lacaniana, los conceptos fundamentales de la teoría y de la clínica son subvertidos para dar cuenta de cómo el lugar a ocupar por el analista requiere aquí un tratamiento especifico.
Es evidente que la pérdida de la realidad incumbe a todas las estructuras clínicas. Incluso podríamos comenzar planteándonos la pregunta filosófica de qué es la realidad(1). Esta aproximación podría sernos útil para abordar en una primera instancia por qué los psicóticos y en concreto esta afección psíquica que es la esquizofrenia, distorsiona tanto la convivencia de los sujetos en lo social, en lo familiar, en lo institucional y por qué, no decirlo, abre la pregunta que cualquier profesional de la salud mental se hace en torno a este diagnóstico clínico y al pronóstico de estos enfermos, que aún con los mejores tratamientos por parte de los profesionales y de las instituciones que los sostienen, se manifiesta desalentador. Mientras los paranoicos, presentan un tipo de problemas que en lo social tienen una incidencia sincrónica y focalizada que coincide con los desencadenamientos y que con el desarrollo delirante se apacigua, los esquizofrénicos por las características de los fenómenos clínicos localizados en el cuerpo que presentan, suelen producir dificultades en la diacronía de la enfermedad como consecuencia del deterioro y la posición de desperdicio en que se ubican y son ubicados al caer fuera de todo discurso social.
La esquizofrenia al mostrarnos el fracaso para construir un universo imaginario que acoja al viviente nos plantea como fundamental acotar los tratamientos y el enfoque desde un punto de vista asistencial, tanto en el ámbito privado como en el ámbito de las instituciones públicas que se ocupan de la salud mental, para paliar en la medida de lo posible este efecto secundario a la enfermedad misma que debería interrogar a los profesionales a partir de la consideración ética de que el esquizofrénico también es un sujeto.
La salud mental en nuestro país ha sufrido profundas transformaciones en los últimos treinta años y consecuentemente con ello, el enfoque y el coste social de esta enfermedad ha ido paralelo al desarrollo de la farmacología, pero también los enfoques teóricos han dictado de alguna manera la estructura y los medios de los que se han dotado los servicios técnicos que se han creado en cada comunidad autónoma. Éstos, adolecen de aquella fundamentación que podría lograr aunar dialécticamente lo transmitido de la experiencia de la historia de la psiquiatría, el psicoanálisis y por qué no de la psicología, respecto a la importancia de las presentaciones de enfermos y las nuevas aportaciones que día a día proponemos y producimos los profesionales de la salud, para la puesta a punto de un corpus teórico, si no queremos perpetuar la visión y la idea que la sociedad tiene sobre las instituciones públicas, como aquel lugar de demanda y acogimiento del resto social.
Al respecto, la estructura sanitaria de nuestro país requiere de la adecuación necesaria para conseguir una atención personalizada de estos enfermos, fundamental para que no sea la estructura social quien soporte el peso de esta enfermedad, pero al mismo tiempo pueda ser eficaz, lejos de una posición de amo absoluto que todo lo podría. Pues, si tenemos en cuenta la gran precariedad respecto al modo de estar en el mundo de los esquizofrénicos, las modificaciones que la ciencia ha introducido y los propios cambios en la estructura económica, es fácil concluir en torno a las dificultades que presenta este sector de la población.
Partamos de lo más básico. El psicótico produce respuestas variadas según la particularidad de cada uno, al tiempo que podemos cernir para abordar su tratamiento(2) las distintas maneras de defenderse, que adopta, ante lo que para él irrumpe desde lo real del cuerpo o del pensamiento sin mediación simbólica, entre lo corporal y sus signos y lo imaginario del encuentro con los otros.
Aún así, el psicótico y en particular, el esquizofrénico, si bien está fuera de discurso, puede admitir que el profesional de la salud mental ocupe el lugar del discurso posible, a condición de que lo encarne convenientemente. Es decir, a condición de permitir cierta operación de artificio gracias a la cual, se pueda producir cierta pacificación subjetiva. De ahí la importancia de ahondar en esta dirección teórica que incumbe a la transferencia del lado del enfermo, pero también a las posiciones los profesionales que han devenido ineficaces en la experiencia: el garante de la realidad, el de padre normatizador, la madre que presta amor y cuidados, etc. Preguntarse sobre el lugar a ocupar, es pertinente.
¿Qué es la esquizofrenia? La esquizofrenia como la paranoia no se cura, aunque es bien sabido que las formas paranoides evolucionan mejor y que las de peor pronóstico y más difícil abordaje son aquellas en las que el componente delirante es menor o no aparece, donde proliferan los fenómenos de código y los fenómenos de mensaje que afectan a la cuestión diagnóstica. "El dicho esquizofrénico se especifica por quedar atrapado sin el auxilio de ningún discurso establecido"(3).
La esquizofrenia implica una falta fundamental en el sujeto, la falta de un significante primordial que permitiría anudar los registros fundamentales de cada sujeto, que les vinculan a sí mismo y a los otros. En estos sujetos no hay ninguna referencia a la ley simbólica que es aquella que permite al ser hablante que esa pérdida de realidad que implica en si misma la formación de síntomas, pueda ser regulada. ¿Es esto, quizás un déficit? No, al contrario, implica una irrupción masiva de un goce que el sujeto no puede soportar y que convierte la relación al propio cuerpo en un mundo de extrañezas, en un objeto de autoobservación y provocan una relación al lenguaje que es autoreferencial.
Allí donde el deseo, correlativo a la neurosis y el lenguaje ordenado en la palabra por la adscripción a un discurso cualquiera, estructuran la realidad de cada uno, en la esquizofrenia se abre un agujero que atrae hacia sí todas las significaciones que la realidad impone. Este extremo teórico orienta la investigación sobre la enfermedad en dos direcciones: el lenguaje de los órganos del cuerpo que se expresan sin mediación y las representaciones de la palabra que aparecen con una ubicación específica y descontextualizada, pues sabemos que la frase esquizofrénica presenta un carácter hipocondríaco y que la manera de pensar de los esquizofrénicos se caracteriza por el hecho de manejar las cosas concretas como abstractas.
En la relación habitual que se establece entre el lenguaje y el organismo vivo, puede surgir el sujeto como respuesta con más o menos conflictos en su estructura psíquica y en sus elementos sintomáticos. Eso es en general lo que se verifica en los seres hablantes, pues es desde esta alienación del sujeto a la lengua como se constituye la subjetividad de cada uno, desde donde poder plantearse el ser y la existencia.
Sabemos que en la psicosis, eso no se produce y que incluso en las psicosis sin desencadenar hay indicadores clínicos que hay que explorar para establecer un diagnostico, un pronóstico y un tratamiento acorde a las categorías adecuadas para abordar al sujeto en su particularidad.
Considerar la esquizofrenia como una cuestión de sujeto, abrió una serie de vías para el tratamiento psicoanalítico de la esquizofrenia, a partir de las consideraciones que Jacques Lacan establece desde 1.953 hasta 1.980, y que son las que han guiado fundamentalmente nuestro trabajo.
Para Jacques Lacan el tratamiento de las llamadas neurosis en la nosología clásica, se distingue radicalmente de la teoría que sustenta la practica del psicoanálisis en cuanto a la forma de abordar el tratamiento de la psicosis(4). Los conceptos fundamentales de la teoría y de la clínica psicoanalítica son subvertidos, para dar cuenta de cómo el lugar a ocupar por el analista, requiere aquí un tratamiento especifico.
Estos conceptos son interrogados uno por uno a lo largo de más de 50 años, para su puesta a punto en el tratamiento de la afección esquizofrénica y conseguir que, del riesgo del pasaje al acto como única solución posible para ellos, puedan llegar a un punto en el que al nombrar su goce y el enjambre de significantes dispersos que le representan, pueda articularlos a ese significante del que se encuentra desconectado.
Colocamos así la perspectiva en una dimensión temporal y espacial y no deficitaria, lo que abre la discusión ética sobre la enfermedad mental, que es clausurada demasiado rápidamente por el discurso de la ciencia.
NOTAS
(1) Sigmund Freud. La perdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis.
(2) J. Lacan. La cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis. Escritos 2.
(3) J. Lacan. El Atolondradicho.
(4) J. Lacan. Seminario III. Las Psicosis.